Referência: JAMA. 2025 Apr 22;333(16):1403-1412
Conclusão prática: Os pacientes com risco intermediário de eventos cardiovasculares e com histórico familiar de doença arterial coronariana prematura podem se beneficiar das estatinas e de um controle da pressão arterial, (ainda) sem uma razão convincente para se adicionar um escore de cálcio arterial coronariano (CAC).
Pérola da MBE: Os marcadores substitutos (ou intermediários), como o volume total de placa coronária, podem não se traduzir diretamente em melhores desfechos clínicos e não devem ser usados de maneira isolada para embasar as decisões clínicas.
Há um enorme debate em cardiologia sobre quando iniciar a medicação para prevenção primária nas pessoas com histórico familiar de DAC prematura quando elas mesmas têm risco intermediário. Lembremo-nos, claro, de que o NNT para prevenir 1 morte adicional em alguém com um risco de 10% de eventos cardiovasculares em 10 anos é de cerca de 500.
O estudo CAUGHT-CAD publicado no JAMA pretende ser uma avaliação sobre se o tratamento informado pelo CAC reduz o risco de progressão da placa aterosclerótica em pacientes de risco intermediário com histórico familiar de DAC precoce. Os autores avaliaram esses adultos com idades entre 40 e 70 anos (idade média de 58 anos) com um escore de CAC de 1 a 399 que eram assintomáticos e virgens de tratamento com estatinas. Os pacientes foram considerados de "risco intermediário" com base no escore AusCVD, que é uma versão australiana do escore de risco de Framingham (o estudo foi realizado em 7 hospitais da Austrália). O risco de DCV também foi avaliado pelo uso da equação da coorte combinada de 10 anos baseada nos EUA, com um risco mediano de 6,6% a 7,2% para todos os participantes, o qual, quando contabilizado com a história familiar de DCV prematura, também colocou todos os participantes na categoria de risco intermediário.
Os participantes foram randomizados para receberem cuidados informados pelo escore de CAC ou cuidados habituais, e avaliados por TC coronária ao início e após 3 anos. Os cuidados informados pelo CAC incluíram terapia com estatina (iniciada com 40 mg de atorvastatina para todos neste braço), controle da pressão arterial e uma intervenção padronizada baseada na enfermagem com educação sobre automanejo e estilo de vida, coordenação dos cuidados e modificação de fatores de risco. Os cuidados habituais incluíram educação padrão sobre prevenção da DAC e gerenciamento do risco e, embora nenhum tenha sido iniciado na terapia hipolipemiante desde o princípio, 9 dos 186 participantes acabaram recebendo terapia com uma estatina, embora geralmente com um equivalente inferior a 40 mg de atorvastatina.
Os resultados mostraram que o grupo dos cuidados informados pelo CAC tiveram o volume da placa, o colesterol total e o colesterol de lipoproteína de baixa densidade reduzidos em comparação com o grupo de cuidados habituais em 3 anos.
Um dos maiores problemas deste estudo é que o desfecho primário (alteração no volume total da placa) foi um desfecho substituto, sem nenhum desfecho clínico como morte ou eventos cardiovasculares tendo sido relatado. Os marcadores substitutos costumam ser mais baratos, quantificáveis e fáceis de estudar, mas nem sempre preveem os desfechos clínicos.
Outro grande problema foi a intervenção “em camadas”. O grupo dos cuidados informados pelo CAC poderia muito bem ter sido chamado de "grupo da prevenção primária", porque consistiu em início de estatinas, controle da pressão arterial e conhecimento do escore CAC, além dos "cuidados habituais". Em última análise, as estatinas e o controle da pressão arterial são os cuidados habituais para as pessoas com risco intermediário ou acima (pelo menos nos EUA). Em se tratando de intervenções significativas, esta é bastante vazia.
Portanto, embora os autores do estudo afirmem que pretendiam avaliar o benefício dos escores de CAC para os pacientes com histórico familiar de DAC precoce, nos perguntamos se a verdadeira motivação não teria sido encontrar uma utilidade para os escores de CAC, os quais até hoje não foram tão amplamente adotados quanto talvez alguns esperavam (tinham esperança?) que poderiam ser. Independentemente da intenção do estudo, seu desenho, execução e resultados sugerem que ainda não há evidências clínicas claras de qualquer benefício adicional de um escore de CAC para os cuidados "habituais".
Para mais informações consulte o tópico Escore de cálcio arterial coronariano (CAC) e seu uso clínico na DynaMed.
Equipe editorial do MBE em Foco da DynaMed
Este MBE em Foco foi escrito por McKenzie Ferguson, PharmD, BCPS, redatora médica sênior da DynaMed. Editado por Alan Ehrlich, MD, FAAFP, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família na faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts; Katharine DeGeorge, MD, MSc, editora adjunta sênior da DynaMed e professora associada de Medicina de Família na Universidade da Virgínia; Dan Randall, MD, MPH, FACP, editor adjunto sênior da DynaMed; Rich Lamkin, MPH, MPAS, PA-C, redator médico da DynaMed; Matthew Lavoie, BA, revisor médico sênior da DynaMed; Hannah Ekeh, MA, editora associada sênior II da DynaMed; e Jennifer Wallace, BA, editora associada sênior da DynaMed. Traduzido para o português por Cauê Monaco, MD, MSc, docente do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo.